各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
在職中の方
各社担当窓口 任意継続被保険者 メルカリ健康保険組合 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト5階 |
|
| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 取得・喪失日証明願 | PDF |
－ | ||
| 被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届 | PDF |
－ | ||
| 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 資格確認書交付申請書 | PDF |
－ | ||
| マイナンバーカードの 健康保険証利用登録の解除申請書 |
PDF |
－ | ||
| 限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
|||
PDF |
記入例 |
|||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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1～14
の提出先
の提出先
在職中の方
各社担当窓口
任意継続被保険者
メルカリ健康保険組合
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト5階
各社担当窓口
任意継続被保険者
メルカリ健康保険組合
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト5階
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
在職中の方
各社担当窓口 任意継続被保険者 メルカリ健康保険組合 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト5階 |
|
| 情報開示の同意書・前健保加入状況回答書 （初回申請のみ必須） |
PDF |
－ | ||
| 出産手当金・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 出産育児一時金・付加金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
||
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
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| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
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| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ |
15～30
の提出先
の提出先
在職中の方
各社担当窓口
任意継続被保険者
メルカリ健康保険組合
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト5階
各社担当窓口
任意継続被保険者
メルカリ健康保険組合
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト5階
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 健診利用補助金支給申請書 | PDF |
記入例 |
メルカリ健康保険組合
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト5階 |
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※健康診査問診票がお手元にない方は 下記よりダウンロードしご提出ください。
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| インフルエンザ予防接種費用 補助金申請書 |
電子申請 システム |
株式会社バリューＨＲ
瀬戸オペレーションセンター インフルエンザ予防接種受付係 メルカリ健康保険組合担当 宛 〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108 |
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PDF |
記入例 |
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31
の提出先
の提出先
メルカリ健康保険組合
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト5階
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト5階
32
の提出先
の提出先
株式会社バリューＨＲ
瀬戸オペレーションセンター
インフルエンザ予防接種受付係
メルカリ健康保険組合担当 宛
〒489-0044
愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
瀬戸オペレーションセンター
インフルエンザ予防接種受付係
メルカリ健康保険組合担当 宛
〒489-0044
愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108